Правовой анализ проблем осуществления программы Дополнительного лекарственного обеспечения граждан

Финансирование государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг осуществляется за счет средств федерального бюджета.

Преамбула Федерального закона № 122-ФЗ от … гласит: «Настоящий федеральный закон принимается в целях защиты прав и свобод граждан Российской Федерации на основе разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти и органами государственной власти субъектов Российской Федерации».

Глава 2 ФЗ № 178-ФЗ от 17.07.1999 г. «О государственной социальной помощи» (с изменениями, внесенными ФЗ № 122-ФЗ) предусматривает, положения о государственной социальной помощи, оказываемой в виде предоставления гражданам набора социальных услуг. В набор социальных услуг согласно ст. 6.2 данного закона входит и обеспечение необходимыми лекарственными средствами.

Порядок финансирования расходов по оказанию гражданам государственной социальной помощи в виде социальных услуг устанавливается Правительством Российской Федерации (пункт 3 ст. 6.5 ФЗ «О государственной социальной помощи»). В развитие этого положения закона постановлением Правительства РФ от 29.12.2004 № 864 (ред. от 14.04.2007) "О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг …" установлено, что финансирование расходов, связанных с предоставлением социальных услуг, осуществляется за счет средств, предусмотренных Федеральному фонду обязательного медицинского страхования в федеральном бюджете на соответствующий год, в том числе   на обеспечение необходимыми лекарственными средствами. Федеральный фонд обязательного медицинского страхования перечисляет средства в виде субвенций территориальным фондам обязательного медицинского страхования.

Таким образом, финансирование в полном объеме для обеспечения отдельных категорий граждан необходимыми лекарственными средствами в полном объеме взяло на себя государство за счет средств федерального бюджета.

В системе ДЛО несколько участников, обязанности которых распределились следующим образом:

1. Обязанности ТФОМС.

А) Приказ ФФОМС от 23 июня 2005 г . № 64 "Об определении расходов на обеспечение организационной деятельности страховых медицинских организаций (расходы на ведение дела) и расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования на осуществление контроля качества, организационных и информационно-технических мероприятий по обеспечению граждан необходимыми лекарственными средствами" (зарегистрирован в Минюсте РФ 21.07.2005 N 6816) предусматривает, что «в состав … расходов территориальных фондов обязательного медицинского страхования …, включаются расходы на проведение медико-экономического контроля объемов и качества лекарственного обеспечения, мероприятий по защите прав граждан, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами ».

Письмо ФФОМС от 18 августа 2005 г . № 3941/11-и «Об исполнении приказа ФОМС от 23 июня 2005 г . № 64» предусматривает, что «с учетом действующего законодательства и при получении бюджетных средств на реализацию дополнительного лекарственного обеспечения ТФОМС полностью несет ответственность за организацию гарантированного предоставления гражданам набора социальных услуг в части обеспечения лекарственными средствами .

Таким образом, ТФОМС обязан организовать и контролировать работу всех участников дополнительного лекарственного обеспечения с целью обеспечения гарантированного отпуска лекарственных средств, эффективного, рационального и целевого использования бюджетных средств».

ФФОМС реализует государственную политику в области обязательного медицинского страхования граждан как составной части государственного социального страхования. В том числе осуществляет в соответствии с законодательством Российской Федерации расходы на реализацию мер социальной поддержки отдельных категорий граждан по обеспечению лекарственными средствами (пп. 16 п. 8 Устава ФФОМС, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г . N 857).

Пп. 7 п. 8 Устава предусматривает, что ФФОМС «осуществляет в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы обязательного медицинского страхования».

Таким образом, и приказом ФФОМС, являющимся нормативным актом, и письмом, изданным во исполнение данного приказа и являющимся обязательным для исполнения ТФОМС, предусмотрена обязанность ТФОМС контролировать процесс дополнительного лекарственного обеспечения граждан и ответственность за несоблюдение данной обязанности. Более того, на исполнение данной обязанности даже предусмотрено финансирование.

Б) Обязанность фонда осуществлять контроль объема, сроков и качества лекарственного обеспечения граждан необходимыми лекарственными средствами предусмотрена также Государственным контрактом между ТФОМС и ЗАО «РОСТА» (пункт 2.2.11 Контракта).

В) Пункт 13 Постановления Правительства РФ от 29 декабря 2004 г . № 864 «О порядке финансирования расходов по предоставлению гражданам государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг … (в ред. Постановлений Правительства РФ от 23.03.2005 № 154, от 30.06.2005 № 405, от 02.08.2005 № 477, от 28.12.2005 № 816, от 14.04.2007 № 228) предусматривает, что территориальные фонды обязательного медицинского страхования представляют в Федеральный фонд обязательного медицинского страхования бюджетную заявку на финансирование расходов на обеспечение граждан необходимыми лекарственными средствами в порядке, установленном этим Фондом.

ФФОМС устанавливает, что ТФОМС участвует в формировании и согласовании сводной заявки на лекарственные средства, сопоставлении с базовой потребностью в лекарственных средствах в части объемов поставок лекарственных средств. Соответственно, ТФОМС согласовывает заявку на лекарственные средства, полностью формирует бюджетную заявку на оплату, имеет право на формирование дополнительной заявки на выдачу субсидии, в случае недостаточности финансирования ДЛО.

Таким образом, ТФОМС не осуществляет должным образом свою обязанность по контролю объемов лекарственных средств, куда входит, в том числе и формирование заявки. Вместе с тем, ТФОМС полностью несет ответственность за организацию гарантированного предоставления гражданам набора социальных услуг в части обеспечения лекарственными средствами.

2. Обязанности аптеки, как конечного пункта отпуска лекарственного средства.

А) Пункт 5 ст. 6.3 ФЗ «О государственной социальной помощи» обязывает Минздравсоцразвития определить порядок предоставления гражданам социальных услуг.

Пункт 2.7 Приказа Минздравсоцразвития № 328 «Об утверждении порядка предоставления набора социальных услуг отдельным категориям граждан» обязывает в случае временного отсутствия лекарственных средств, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания для детей-инвалидов, необходимых гражданину, аптечное учреждение организовать в течение 10 рабочих дней с даты обращения его отсроченное обслуживание или осуществить отпуск аналогичного лекарственного средства, предусмотренного Перечнем лекарственных средств, взамен выписанного или иного лекарственного средства по вновь выписанному рецепту.

Указанные положения законодательства не предусматривают обязанности аптеки осуществлять выдачу льготных лекарственных средств за собственный счет. Аптека обязана только организовать отсроченное обслуживание, без расшифровки данного понятия. Аптека организовала отсроченное обслуживание льготного рецепта – внесла его в журнал неудовлетворенного спроса, уведомила об отсутствии препарата поставщика, работающего в рамках ДЛО.

Б) В развития пункта 2.7 Приказа № 328 были изданы следующие документы:

- письмо № 01И-60/06 от 06.02.2006 года Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения;

- письмо ФФОМС от 17 июля 2006 года № 5149/40-1.

Данные документы носят только рекомендательный характер и необязательны к исполнению аптечным учреждением по следующим основаниям.

Пункт 7 Положения о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития предусматривает, что Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздавнадзор) не вправе осуществлять в установленной сфере деятельности нормативно-правовое регулирование , кроме случаев, устанавливаемых указами Президента Российской Федерации и постановлениями Правительства Российской Федерации. Ни указами Президента, ни постановлениями Правительства в сфере надзора за ДЛО за Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития не закреплено исключение из этого правила.

Постановлением Правительства Российской Федерации от 29 июля 1998 г . N 857 утвержден устав Федерального фонда обязательного медицинского страхования (сокращенное наименование ФФОМС).

В соответствии с пп. 8 п. 21 Устава Федерального фонда директор ФФОМС по вопросам, относящимся к компетенции Федерального фонда, утверждает нормативно-методические документы, обязательные для исполнения территориальными фондами обязательного медицинского страхования и страховыми медицинскими организациями, входящими в систему обязательного медицинского страхования.

В связи с тем, что Федеральным фондом обязательного медицинского страхования издаются акты, имеющие нормативный характер, Указом Президента РФ от 20 марта 2001 г . № 318 введена государственная регистрация имеющих нормативный характер актов , издаваемых Федеральным фондом, затрагивающих права и обязанности граждан, устанавливающих правовой статус организаций или носящих межведомственный характер. Государственная регистрация актов осуществляется Министерством юстиции Российской Федерации в порядке, установленном для государственной регистрации нормативных правовых актов федеральных органов исполнительной власти.

Таким образом, поскольку аптечные учреждения не входят ни в государственную систему Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, ни в систему фондов обязательного медицинского страхования, а также в связи с тем, что данные письма по форме и отсутствию государственной регистрации не являются нормативными (то есть обязательными для исполнения неограниченным кругом лиц) аптечные учреждения могут только принять их к сведению, но не обязаны исполнять.

В) В рамках ДЛО аптеки также руководствуются положениями договоров, заключенных с КГУП «Приморская краевая аптека» - Региональным складом. Данные договоры не обязывают аптеку, как конечный пункт отпуска лекарственного средства в случае отсутствия лекарственного средства выдавать его за свой собственный счет. В рамках ДЛО аптечное учреждение является только «пунктом раздачи» того, что   предназначило для раздачи государство. Государство гарантировало льготникам бесплатные лекарственные средства, государство и должно обеспечивать свои гарантии, а не перекладывать обязанности на коммерческие предприятия, самостоятельные хозяйствующие субъекты - аптеки.

3. Обязанности КГУП «Приморская краевая аптека» как Регионального склада.

Кроме законодательных актов Приморская краевая аптека в рамках реализации программы ДЛО руководствуется договором № 36/3-7/ФП/РС от 09.12.2006 года, заключенным между ЗАО «Роста» и КГУП «Приморская краевая аптека».

Данный договор не содержит указаний на то, что Приморская краевая аптека, как региональный склад, обязана обеспечить отсроченное обслуживание по рецептам, обязана выдать отсутствующее лекарственное средство за свой счет. Также в договоре нет указаний на то, что ЗАО «РОСТА» передает свои обязанности в области отсроченного обслуживания граждан лекарственными средствами Приморской краевой аптеке или привлекает ее для выполнения этой обязанности. Региональный склад является, по сути, только хранителем лекарственных средств, предоставленных ЗАО «РОСТА», а также распределяет эти лекарственные средства по аптечным учреждениям края. Иных функций у Регионального склада нет.

Таким образом, отсутствие в аптечном учреждении необходимого лекарственного средства, отсутствие данного лекарственного средства на региональном складе объективно делает невозможной выдачу льготного лекарственного средства в рамках реализации государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг.

КГУП «Приморская краевая аптека» является коммерческим предприятием и считает невозможным бесплатно реализовывать приобретенные за свой счет лекарственные средства.

4. Обязанности ЗАО «РОСТА».

Пункт 2.1.4 Государственного контракта № 2 от 14 декабря 2006 года, заключенного между ТФОМС и ЗАО «РОСТА», обязывает ЗАО «РОСТА» организовывать отсроченное обслуживание рецепта. Процедура организации отсроченного обслуживания в договоре не расписана, действующим законодательством не предусмотрена.

Пункт 2.1.15 Контракта предусматривает обязанность ЗАО «РОСТА» информировать граждан о невозможности по любой причине осуществления отпуска лекарственного средства, его замены или отсроченного обслуживания.

Участвует в формировании и согласовании сводной заявки на лекарственные средства и сопоставлении с базовой потребностью в лекарственных средствах в части остатков лекарственных средств в аптечных учреждениях.

5. Обязанности Территориального органа Росздравнадзора [1] .

Участвует в формировании и согласовании сводной заявки на лекарственные средства и сопоставлении с базовой потребностью в лекарственных средствах в части списка лекарственных средств и цен.

Росздравнадзор осуществляет внешний контроль. В чем он заключается – не известно.

6. Обязанности Департамента здравоохранения Администрации ПК.

Сводная заявка на лекарственные средства в окончательной форме формируется Департаментом, сопоставляется с базовой потребностью в лекарственных средствах и утверждается руководителем Департамента, после чего передается в ТФОМС.

7. Обязанности ЛПУ и лечащего врача.

ЛПУ участвует в формировании сводной потребности в лекарственных средствах.

Лечащий врач выписывает рецепт на лекарственное средство, включенное в Перечень.

Исходя из действующего законодательства, договорных отношений между участниками ДЛО, можно сделать следующие выводы.

1. Государство разработало программу дополнительного лекарственного обеспечения и полностью взяло на себя финансирование этой программы, гарантировав гражданам бесплатное лекарственное обеспечение.

2. Основную функцию по реализации этой программы государство предоставило ФФОМС, которое часть полномочий передало ТФОМС, в частности, право заключать государственные контракты. ТФОМС формирует бюджетную заявку, направляет ее в ФФОМС и в ее объемах получает финансирование в виде субвенций.

3. Для реализации программы ДЛО приглашены оптовые поставщики – фармацевтические организации, выигравшие конкурс на заключение государственного контракта, которые обязуются поставить лекарственные средства в объеме сводной заявки на территории субъектов РФ. К ним также из аптек стекается информация об отсутствии лекарственных средств, для организации отсроченного обслуживания.

4. В Приморском крае фармацевтическая организация поставляет лекарственные средства региональному складу, практически единственной функцией которого является распределение лекарств по аптекам, а также сбор отчетной документации. Выдачей лекарственных средств, организацией поставок недостающих лекарственных средств, региональный склад в силу договора не обязан заниматься.

5. Аптека выдает бесплатно лекарственное средство в случае, если оно в наличии, если нет – ставит рецепт на отсроченное обслуживание. Ни законодательством, ни договорами, заключенными между участниками ДЛО не предусмотрена обязанность аптеки выдавать лекарственное средство за свой счет. Следовательно, поставив рецепт на отсроченное обслуживание, уведомив фармацевтическую организацию, аптека выполняет все возложенные на нее обязанности.

Гражданин, как конечная цель программы ДЛО, контактирует только с аптекой. Ему неведомо состояние всей программы в целом, тем более ее законодательное регулирование. В случае неполучения лекарственного средства гражданин естественно будет винить аптеку, которая не выдала это средство. Но выдать ему бесплатно лекарство пообещала не аптека, а государство. Перекладывать на аптеку государственные обязательства, по меньшей мере, не разумно, ни одна аптека не выдержит финансово бесплатной раздачи имеющихся медикаментов, тем более, что ей никто не возместит понесенные расходы.

Таким образом, исходя из изложенного, отсутствуют законные или договорные основания возложения на аптеку обязанности выдать лекарственное средство за свой счет. Между тем, нормативным регулированием предусмотрена ответственность ТФОМС за организацию гарантированного предоставления гражданам набора социальных услуг в части обеспечения лекарственными средствами.

ВАРИАНТЫ решения проблемы:

1) Взыскание денежных средств с ТФОМС:

- как в случае приобретения лекарственного средства за свой счет;

- так и в случае не приобретения и просрочки рецепта.

Законодательством предусмотрено возмещение ТФОМС расходов на осуществление контроля объемов и качества поставок, а также качества ДЛО, из этих финансов есть возможность возместить вред. Или работать на улучшение программы ДЛО.

2) Обязывание ТФОМС организовать выдачу лекарственного средства льготнику.